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Mail completed form by
December 1, 2004 to:
HTN, Inc. 2401 Pennsylvania
Ave NW, Suite 350 Washington DC 20037 or fax to 202-293-8805
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State
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Address
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| Contact Person | ||||||||||||||||||||||||||||||
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Title
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Telephone
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Fax | |||||||||||||||||||||||||||||
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E-mail
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| My organization is: | ___Statewide* | ___Regional | ___Local | ___Other | ||||||||||||||||||||||||||
| If not statewide, please specify jurisdiction | ||||||||||||||||||||||||||||||
| *If you are statewide, are there local/regional chapters of your organization? ___Yes ___No | ||||||||||||||||||||||||||||||
| (If yes, please include a listing on an attached sheet.) | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Type of organization: | ___Alliance | ___Council | __School Based Program | __Government Agency | ||||||||||||||||||||||||||
| ___Coalition | ___Task Force | ___Other (describe) | ||||||||||||||||||||||||||||
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Programs/Services:
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___Awareness Campaigns (Please include a sample of your materials.) | |||||||||||||||||||||||||||||
| ___Conferences | How often? | When? | ||||||||||||||||||||||||||||
| ___Direct Client Services (Please specify on an attached sheet) | ||||||||||||||||||||||||||||||
| ___Grants/Funding | ||||||||||||||||||||||||||||||
| What types of grants/funding do you offer? | ||||||||||||||||||||||||||||||
| ___Newsletter (Please put HTN on your mailing List) | ||||||||||||||||||||||||||||||
| ___Policy/Advocacy | Issue(s) | |||||||||||||||||||||||||||||
| ___Publications (Please specify on an attached sheet) | ||||||||||||||||||||||||||||||
| ___Research (Please enclose a copy of your research) | ||||||||||||||||||||||||||||||
| ___Resource Library (Please include a list of resources) | ||||||||||||||||||||||||||||||
| ___Training | ||||||||||||||||||||||||||||||
| What type of training: | ||||||||||||||||||||||||||||||
| ___Other | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Please specify | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Does you organization maintain a membership base? | ___Yes ___No | |||||||||||||||||||||||||||||
| How many members belong to your organization? | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Membership open to: | ___Organizations | ___Individuals | ___Both | |||||||||||||||||||||||||||
| Is there a membership fee? | ___Yes ___No | If yes, how much? | ||||||||||||||||||||||||||||
| Is your organization staffed? | ___Yes ___No | |||||||||||||||||
| If yes, how many staff? | Full-time | Part-time | Staff are: | ___Paid | ___Voluntary | |||||||||||||
| Organizations funding source(s): | ___Federally Funded | ___State Funded | ___State Gov’t Agency | |||||||||||||||
| ___Privately Funded | ___Independent Non-Profit | ___Grassroots Funding | ||||||||||||||||
| ___Grants/Donations | ___Other | |||||||||||||||||
| Organization’s budget | ___$0 - $25,000 | ___$25,001 - $50,000 | ___$50,001 - $100,000 | |||||||||||||||
| ___$100,001 - $200,000 | ___$200,001 - $300,000 | ___$300,001 - $400,000 | ||||||||||||||||
| ___$400,001 + | ||||||||||||||||||
| Does your organization have a board of directors? | ___Yes ___No | How many people serve on your board? | ||||||||||||||||
| What is the organization mission statement? | ||||||||||||||||||
| Is there any other information you would like included about your organization? | ||||||||||||||||||
Thank You!
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